Training bei Knie-Arthrose: raus aus der Schonhaltung

Schonen ist beim Knie keine Therapie. Wer ab 40 das erste Mal beim Treppabgehen zusammenzuckt, reagiert fast reflexhaft: weniger gehen, keine Kniebeugen mehr, das Laufen sein lassen. Das fühlt sich vernünftig an – und ist genau die Reaktion, von der die aktuellen Leitlinien abraten. Zeit für einen ehrlichen Blick auf das, was Training bei Knieschmerzen und beginnender Arthrose wirklich leistet.

Der überraschende Teil: In einer Netzwerk-Metaanalyse aus 152 randomisierten Studien mit 17.431 Teilnehmenden fand sich zwischen Bewegungstherapie und oralen Entzündungshemmern oder Paracetamol kein messbarer Unterschied in der Schmerzlinderung bei Knie- und Hüftarthrose – bei weiten Vertrauensbereichen, die größere Unterschiede in beide Richtungen nicht ausschließen. Der ebenso ehrliche zweite Teil: Beide Effekte sind kleiner, als die Überschrift vermuten lässt.

Was die größte Übersicht wirklich zeigt

Die Cochrane Collaboration hat ihre Übersichtsarbeit zu Bewegung bei Kniearthrose Ende 2024 neu aufgelegt: 139 Studien, 12.468 Teilnehmende, Literatursuche bis Januar 2024. Das Durchschnittsalter der Untersuchten lag je nach Studie zwischen 41 und 81 Jahren – es geht also ausdrücklich auch um Menschen in der Mitte des Lebens, nicht nur um Hochbetagte.

Verglichen mit einer Scheinbehandlung oder einer Aufmerksamkeitskontrolle besserte Training den Schmerz um 8,7 Punkte auf einer Skala von 0 bis 100, die körperliche Funktion um 11,3 Punkte. Verglichen mit „keine Behandlung, Routineversorgung oder ein Info-Blatt“ waren es 13,1 Punkte beim Schmerz und 12,5 bei der Funktion. Die Autorinnen und Autoren legen daneben die Schwellen, ab denen Betroffene einen Unterschied überhaupt bemerken: 12 Punkte beim Schmerz, 13 bei der Funktion, 15 bei der Lebensqualität.

Heißt im Klartext: Die Effekte sind real und vielfach bestätigt, aber sie liegen teils unter oder knapp an der Schwelle zur spürbaren Veränderung. Cochrane bewertet die Belegsicherheit als niedrig bis moderat, weil viele Einzelstudien klein waren und die Teilnehmenden wussten, in welcher Gruppe sie steckten. Das ist bei Trainingsstudien kaum vermeidbar – es macht die Zahlen aber eher zu großzügig als zu streng.

So stark wie Ibuprofen – und was das heißt

Die zweite große Arbeit stellt die Frage anders: nicht „wirkt Training?“, sondern „wirkt es so gut wie die Tablette?“. Ein Forschungsteam um Qianlin Weng verglich 2023 im British Journal of Sports Medicine Bewegungstherapie direkt und indirekt mit oralen NSAR und Paracetamol. Ergebnis: kein statistischer Unterschied beim Schmerz – weder nach 4 noch nach 8 noch nach 24 Wochen. Dasselbe Bild bei der Funktion. Dieser Vergleich stützt sich allerdings auf eine einzige Arbeit – Cochrane vergleicht Training gar nicht mit Medikamenten. Die Autoren verweisen immerhin auf eine frühere Metaanalyse mit sehr ähnlichem Ergebnis (Effektstärke 0,41 für die Medikamente, 0,46 für Training).

Drei Einschränkungen gehören dazu, und sie stehen in der Arbeit selbst:

• Der Großteil des Vergleichs ist indirekt – nur vier Studien stellten Training und Tablette unmittelbar gegeneinander.
• Der Vorsprung gegenüber der Routineversorgung schrumpft mit der Zeit: von einem sehr großen Effekt nach vier Wochen auf einen kleinen nach 24 Wochen.
• Die Autoren betonen, dass eine unpassende Trainingsart oder -intensität Beschwerden auch verschlechtern kann.

Der zweite Punkt ist der wichtigste und wird selten erzählt: Training ist kein Konto, auf das man einmal einzahlt. Der Vorsprung gegenüber der Routineversorgung war nach vier Wochen sehr groß und nach 24 Wochen nur noch klein. Was nach einem Trainingsabbruch passiert, haben diese Arbeiten nicht untersucht – dass der Effekt dann nachlässt, ist plausibel, aber hier nicht gemessen.

Warum die Leitlinie trotzdem klar zum Training rät

Man könnte aus den moderaten Zahlen schließen: Dann bringt es eben wenig. Die Leitlinien-Gruppe zur Gonarthrose – Fachleute aus 17 Fachgesellschaften – zieht den gegenteiligen Schluss, und zwar aus einem nachvollziehbaren Grund. Laut den Leitlinienkoordinatoren bestätigt das Update 2024, dass Kraft-, Ausdauer- und Beweglichkeitstraining sehr effektiv sind, und spricht eine starke Empfehlung für eine frühzeitige, individuell angepasste Bewegungstherapie aus. Der Leitsatz lautet: aktive Maßnahmen vor passiver Therapie.

Entscheidend ist der Vergleichsmaßstab. Gegen andere konservative Maßnahmen gehalten – und bei konsequenter Durchführung zusammen mit Verhaltensmaßnahmen und Gewichtskontrolle – steht Bewegungstherapie laut Leitlinienkomitee besser da, bei geringeren Nebenwirkungen. Ein moderater Effekt ohne Magen- und Herz-Kreislauf-Risiko ist in einem Feld voller Mittel mit noch kleinerem Effekt ein gutes Geschäft.

Welche Trainingsart? Die ehrliche Antwort

Hier wird es für alle unangenehm, die ein bestimmtes Programm verkaufen wollen. Cochrane fand in den Untergruppen-Auswertungen keine Unterschiede zwischen den Trainingsarten. Das heißt nicht, dass alle gleich gut sind – es heißt, dass die Daten keinen Unterschied zeigen. Auch zwischen der Gesamtzahl der verordneten Einheiten und der Schmerz- oder Funktionsverbesserung zeigte sich kein Zusammenhang.

Für die Praxis ist das eine gute Nachricht:

• Es gibt keine geheime Übung, die du verpasst, wenn du etwas anderes machst.
• Was zählt, ist die Form, die du über Monate durchhältst – nicht die theoretisch optimale.
• Mehr Einheiten sind nicht automatisch besser; Regelmäßigkeit schlägt Volumen.
• Geführte Geräte, Rad oder Wassergymnastik sind brauchbare Einstiege, wenn freie Kniebeugen momentan zu viel sind.

Was ein realistischer Wochenplan enthält

Weil die Studienlage keine Idealdosis hergibt, orientiert sich ein sinnvoller Plan an den Bausteinen, die die Leitlinie nennt – Kraft, Ausdauer, Beweglichkeit – und an dem, was neben einem Vollzeitjob tatsächlich stattfindet. Ein Gerüst, das diese Bausteine abdeckt:

• Zweimal pro Woche Beinkraft, je 20 bis 30 Minuten: Beinpresse oder Kniebeuge im schmerzfreien Teilbereich, Beinbeuger, Aufstehen vom Stuhl, Wadenheben.
• Zwei- bis dreimal Ausdauer in gelenkfreundlicher Form: zügiges Gehen, Rad, Crosstrainer, Schwimmen.
• Kurze Beweglichkeitseinheiten an den übrigen Tagen, fünf Minuten genügen.
• Ein fixer Termin im Kalender statt „wenn es sich ausgeht“. Die Leitlinie betont Eigeninitiative, Zielvereinbarung und Verlaufskontrolle als zentralen Teil der Behandlung – das ist keine Floskel, sondern der Punkt, an dem Programme scheitern.

Die Last steigerst du in kleinen Schritten statt in Sprüngen – und eher über Wiederholungen und Bewegungsumfang als über schnell wachsende Gewichte.

Schmerz beim Training: wann es passt, wann nicht

Die Sicherheitsdaten sind differenzierter, als Trainingsbegeisterte gern behaupten. Gegenüber Scheinbehandlung oder Aufmerksamkeitskontrolle fand Cochrane keinen gesicherten Anstieg unerwünschter Ereignisse – der Vertrauensbereich ist allerdings sehr weit und die Belegsicherheit niedrig. Gegenüber Routineversorgung oder Nichtstun dagegen traten unter Training mehr unerwünschte Ereignisse auf, ebenfalls bei niedriger Belegsicherheit. Bewegung ist also sicher genug, um empfohlen zu werden, aber nicht beliebig dosierbar.

Pragmatische Orientierung für den Alltag:

• Ein leichtes Ziehen während der Übung, das nach der Einheit wieder abklingt, spricht nicht gegen das Training.
• Wird der Schmerz von Woche zu Woche größer, nimm Last, Umfang oder Bewegungstiefe zurück, statt ganz zu pausieren.
• Schwellung, Überwärmung, Blockaden, Instabilität oder Schmerz nach einem Sturz gehören ärztlich abgeklärt – nicht wegtrainiert.
• Wer unsicher ist, wie weit er gehen darf, ist mit ein paar angeleiteten Einheiten besser beraten als mit einem Video-Programm.

Was Training nicht leistet

Drei Dinge, die in Werbetexten regelmäßig behauptet werden und von den hier genannten Quellen nicht gedeckt sind: Training baut keinen verlorenen Knorpel wieder auf. Es macht keine Operation grundsätzlich überflüssig. Und es ersetzt keine ärztliche Abklärung, wenn hinter dem Knieschmerz etwas anderes steckt als Verschleiß.

Was belegt ist: weniger Schmerz und bessere Funktion – in moderatem Ausmaß, kurzfristig gut dokumentiert, längerfristig schwächer. Die Lebensqualität besserte sich gegenüber der Routineversorgung nur leicht und gegenüber Scheinbehandlung nicht gesichert. Was plausibel, aber aus diesen Arbeiten nicht ableitbar ist: dass kräftigere Beinmuskulatur den Alltag mit einem Arthroseknie über Jahre leichter macht. Was Marketing ist: jedes Versprechen, Arthrose „rückgängig“ zu machen.

Fazit

Bewegung bei Knieschmerzen ist keine Wunderbehandlung, sondern die mit Abstand vernünftigste Grundlage: nachweislich wirksam, in der Schmerzlinderung auf Augenhöhe mit den gängigen Tabletten, mit einem Nebenwirkungsprofil, das ohne Magen- und Herz-Kreislauf-Risiken auskommt – und mit einem Effekt, der ehrlicherweise moderat ausfällt und, so die plausible Annahme, regelmäßiges Dranbleiben verlangt. Wer mit Mitte 30 oder 40 die ersten Knieprobleme spürt, braucht deshalb kein perfektes Programm, sondern zwei feste Krafttermine pro Woche, etwas gelenkfreundliche Ausdauer und die Bereitschaft, die Schonhaltung aufzugeben. Bei anhaltenden oder neu aufgetretenen Beschwerden klärst du das vorher ärztlich ab.

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Quellen

• Cochrane Database of Systematic Reviews: Exercise for osteoarthritis of the knee – Übersicht über 139 Studien mit 12.468 Teilnehmenden (Lawford et al., 2024)
• British Journal of Sports Medicine: Netzwerk-Metaanalyse von 152 Studien zum Vergleich von Bewegungstherapie mit oralen NSAR und Paracetamol bei Knie- und Hüftarthrose (Weng et al., 2023)
• sportärztezeitung: Update der S2k-Leitlinie Gonarthrose – Empfehlungen der Leitlinienkoordinatoren zur Bewegungstherapie (Stöve und Halder, 2024)